La variante mieloproliferativa de la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), de peor pronóstico, se asocia a mutaciones KRAS (KRASmut), que contribuyen a la enfermedad tanto a través de su vía canónica (RAS/MEK/ERK) como activando el inflamasoma-NLRP3 (Hamarsheh, Nature-Comm 2020). Aunque el bloqueo del eje NLRP3/IL1β podría servir como puente hacia un trasplante alogénico (alo-TPH), en LMMC, la eficacia de los inhibidores de IL1β (canakinumab, anakinra) se limita a modelos murinos.

En colaboración con el GBMH-SEHH, recogimos una cohorte de 22 pacientes con LMMC-KRASmut, de los que obtuvimos plasma y sangre en 12 y 5 casos, respectivamente. Como controles, incluimos pacientes LMMC sin mutaciones KRAS (KRASwt, n=8), sepsis (n=5) y sanos (n=9). Medimos 15 citoquinas plasmáticas inflamatorias relacionadas con el inflamasoma NLRP3 y/o NFκB utilizando Luminex. La activación del inflamasoma se realizó según publicaciones previas (Martínez-García, Nature-Comm 2019).

En comparación con controles sanos, los pacientes LMMC-KRASwt no mostraron diferencias en citoquinas, excepto IL6, mientras que los LMMC-KRASmut mostraron niveles significativamente más altos de IL1α, IL18 (inflamasoma-NLRP3), IL1Ra, IL6, IL8, IL12p40 (vía NFκB) y M-CSF (Fig.1A-B). En comparación con los LMMC-KRASwt, los LMMC-KRASmut mostraron mayores niveles de citoquinas asociadas al inflamasoma-NLRP3 (Fig.1A-B). Ello nos animó a analizar la oligomerización de ASC como marcador de activación del inflamasoma en monocitos de pacientes LMMC-KRASmut. Mientras que, basalmente, el 30-80% de los monocitos de pacientes LMMC-KRASmut presentaban oligómeros de ASC, en sanos y pacientes LMMC-KRASwt, la oligomerización de ASC sólo se producía tras la activación del inflamasoma-NLRP3 con lipopolisacárido (LPS)+ATP o la del inflamasoma-Pirina con LPS/toxina-B Clostridium difficile (TcdB) (Fig.2A). La activación ex-vivo de células mononucleadas de sangre periférica (CMSPs) de pacientes LMMC-KRASmut mostró que, a pesar del alto porcentaje de células con oligómeros ASC, se liberaron niveles muy bajos de IL1β e IL18, incluso cuando se activó NLRP3 con LPS+ATP (Fig.2B-2C), sugiriendo una sobreactivacion in-vivo del inflamasoma-NLRP3 que no podría activarse más ex-vivo. De hecho, MCC950, un inhibidor específico del inflamasoma-NLRP3, reduce la liberación basal de IL1β en células de pacientes LMMC-KRASmut cultivadas in vitro (Fig.2B). En consonancia, comparados con controles sanos, los niveles de alarmina HMGB1 se encontraban elevados en pacientes LMMC-KRASmut sugiriendo que la piroptosis está aumentada en los LMMC-KRASmut (Fig.2D). Como control del proceso, la activación del inflamasoma-Pirina en CMSPs de pacientes LMMC-KRASmut induce una liberación de IL1β e IL18 similar a la observada en controles sanos (Fig.2A-C). Coincidiendo con segunda ola de la pandemia Covid19, uno de los pacientes LMMC-KRASmut, presentó empeoramiento grave secundario a episodios inflamatorios recurrentes y refractarios a tratamientos habituales, iniciando anakinra (1ªflecha) como puente al alo-TPH. Anakinra indujo mejoría clínica y, paralelamente, disminución del porcentaje basal de monocitos con oligómeros ASC. Tras su suspensión, se produjo un incremento de los oligómeros de ASC que volvieron a descender con su reinicio (2ªflecha). En esta etapa, obtuvimos una pequeña activación ex vivo del inflamasoma-NLRP3 cuando las células fueron tratadas con LPS+ATP, mientras que Pirina se activó a niveles normales tras LPS+TcdB (Fig.2E). Interesantemente, cuando los monocitos presentaban un porcentaje elevado de oligómeros ASC, los niveles plasmáticos de ASC incrementaron, sugiriendo que ASC plasmático podría ser un biomarcador de severidad y de respuesta al tratamiento (Fig.2F).

En conclusión, en pacientes LMMC-KRASmut, típicamente asociado a la variante mieloproliferativa, existe una sobreactivación in vivo del inflamasoma NLRP3. Demostramos por primera vez, que los pacientes LMMC-KRASmut presentan basalmente, un incremento del porcentaje de oligómeros de ASC en monocitos, lo que no ha sido descrito hasta la fecha para ninguna enfermedad humana. Además, nuestros resultados muestran que, in vivo, la activación del inflamasoma-NLRP3 de pacientes LMMC-KRASmut puede revertirse, temporalmente, con bloqueadores de IL1β como puente hasta un tratamiento curativo. Los ASC-specks podrían identificar a los candidatos a recibir esta terapia.